分级诊疗如何破题

 

家庭医生是实现分级诊疗的关键，医联体内基层通过家庭医生转诊因此成为医改的重要一环。7月4日，北京市医改办综合处处长隆学文表示，2018年度医改重点建立完善大医院优先接诊基层转诊病人机制，医联体内基层通过家庭医生转诊挂号比例力争达到大医院挂号的20%。在分级诊疗的两端，医联体及家庭医生的共同完备，才能保证制度的顺利推广。

分级诊疗的填空

隆学文接受北京商报记者采访时表示，近年来，北京不断完善预约挂号管理，下一步将进一步强化预约挂号促进分级诊疗的作用，专家号优先提供给基层医疗卫生机构转诊病人实名制预约，推广建立“医院-社区”双向转诊预约平台。

据公开资料显示，北京市社区卫生服务中心达322家，社区卫生服务站1574个，而公立医院只有608家。北京市基层医疗机构在数量上具有明显优势，分级诊疗无疑填补了当前医疗机构设置中社区服务医疗的空白。北京市自2013年开始布局建立医联体，为分级诊疗制度做准备，5年过去了，分级诊疗的施行情况依然不容乐观。

“医疗资源的分隔和碎片化是主要原因”一位业内人士向记者透露，“它影响了医疗资源的利用效率和医疗服务的质量，也直接或间接导致了医疗费用的高涨。医疗资源整合是经济、社会发展到一定水平，医疗保健体系发展到一定阶段的必然产物，其基本特征是在资源总量不变的前提下，通过资源的优化组合和配置，提供更有效率、更优质的医疗服务。”

去年北京市出台的《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年）》提出要实行“中心控制，周边发展”，意在严格控制医疗资源丰富的中心城区的公立医院数量。

据公开资料显示，截至2017年底，上海组建了40多个医联体，然而，当地所有的三级医院及社区卫生服务中心都参加了各种形式的医联体建设。在2017年，上海市社区卫生服务中心门急诊服务量已经达到了8491.33万人次，占全市门急诊总量的33%。

2016年4月，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年曾对记者说：“我们搞医改的有一个话说，分级诊疗真正构建成功之时，就是我们改革的成功之日。想要真正构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，有两项工作是非常重要的，一是医联体的建设，二是实行家庭医生签约。现在一系列的弊端，根源之一是就医格局不合理。所以真正构建分级诊疗制度，它是‘牛鼻子’牵一发而动全身。”

医联体的野心

《北京市分级诊疗制度建设2018-2020年度重点任务》基本工作原则中的第四项写到：医联体是本市建设分级诊疗制度的主要抓手。

北京优质医疗资源高度密集，人们戏称，坐几站地铁就到协和，拐个弯就是友谊，站在家里阳台恨不得就能望见阜外……分级诊疗制度的建设如果不能解决“一号难求”的现实问题，那这个体系将很难走下去。

北京的医联体建设自2013年开始，在时间上领先全国。截至2018年初，北京市已建成了覆盖16个区的58个医联体，包括55家核心医院、528家合作医疗机构。

这528家医疗机构的主力军是一级医院与社区卫生服务中心，其中一级医院及社区卫生服务中心415家，社区卫生服务站2家，三级医院45家，66家二级医院。

“以社区卫生服务机构联合属地二级或三级医院实现首诊在社区、双向转诊、急慢分治、康复回基层，是最有效的就医服务方式。” 北京市卫生计生委新闻发言人高小俊认为，医联体由区政府出面在各行政区内统一规划，基本形成了以全市医联体为主的分级诊疗格局。

国务院医改办等七部委共同印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中对居民组合式签约提到，引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院。

在国家总体意见已经出台的情况下，北京提出的微小修改就非常值得关注。国家的政策提出居民选择“一所二级医院”、“一所三级医院”；而北京市的意见则是选择“医联体”。而医联体当中很有多所三级医院和二级医院。

遗憾的是，目前北京市开展转诊预约的社区卫生服务机构和所对应大型医院还十分有限，整个医联体只能实现行政区内运行，各区县之间的壁垒尚未打破。经北京商报记者梳理，社区卫生服务中心多是三四家对应一所大型医院，其中北京房山良乡医院甚至对应了12家社区卫生服务中心。

北京市人力社保局人力社保处副处长杨菁表示，为了促进医联体的建设，将增加社区药品报销品种，凡是在大医院能报销的药品，在社区也能报销。

家庭医生的困境

“家庭医生是医保的守门人。” 梁万年说。现在基层医疗服务也好，大医院也好，医患关系是短暂的关系，是以疾病为中心的关系。也就是你生病了找到我，我们两个交流，看病的过程发生了关系，这个问题结束后，后面就跟我无关了。实际上，真正整合型的医疗卫生体系的国际改革趋势，就是要变短暂关系为连续性的、责任制的关系，就是家庭医生签约。

据北京市社区卫生服务管理中心官网显示，本地区常住居民，自愿与所在辖区社区卫生机构签订过《家庭医生式服务协议书》，并在社区卫生机构建立个人或家庭健康档案的公民，无论是城市或农村、户籍或非户籍人口，均能享受家庭医生式服务。

但病患主动选择通过家庭医生治疗的案例依然寥寥无几。多数情况下，人们倾向于选择具有丰富临床经验的医生，直白地说，就是在职中级以上职称的临床医生，与此同时，这部分医生也是医疗体系的中坚力量。

然而，现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生),以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。北京市出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《意见》）中多了一句话，积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的临床医师（含退休）。

显然，目前家庭医生的选择并没有满足大家的期待。梁万年告诉记者，国际上的通行做法是由全科医生签约做家庭医生，经过规范化培训的、合格的全科医生作为医保的守门人，作为基层老百姓的首诊者，和你签订约定合同，所有健康问题由你管理。

据北京市社区卫生服务管理中心官网显示，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成,二级以上医院应选派医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。

此外，《意见》指出,签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。

然而据公开资料显示，17年东城区家庭医生服务费每人每年只有120元，而且这笔费用最终由政府补贴和医保共同承担。

北京商报记者 陶凤实习记者 常蕾

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